花・速達便「弔事花」のＦＡＸ用注文フォーム ---------　FAX：0852-21-２２１６　---------

●FAXでのご注文をご希望の方は、このフォームをプリントアウトして、 必要事項をご記入の上、FAXにてお送りください（9：00〜20：00受付）。

●ご注文の確認先を必ずご記入下さい。 【ご確認先のTEL：　　　　　　　　　　　　】　【担当者：　　　　　　　　　　　　　】

▼ご注文商品の情報▼ *ご注文商品の形態と代金（税別）*（必須：ご希望の商品に丸を付けてください）*個数*　　　個　 ・弔事一段スタンド花\15,000 ・弔事一段スタンド花\20,000 ・弔事二段スタンド花\20,000 ・弔事二段スタンド花\30,000 ・弔事ダルマ籠花\15,000 ・弔事ダルマ籠花\20,000 ・弔事菱形籠花\15,000 ・弔事一段一対スタンド花\20,000 ・弔事コンポート花一対\15,000 　　　　　　　*通夜の日時　　　　　　　　　　　　　　　*葬儀の日時 弔花に付ける名札：（複数ご注文の場合は、名札�@、名札�Aのように分かるように記入ください）

▼ご依頼主の情報▼

お名前（ふりがな）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　）　 ご住所（郵便番号）：〒 連絡先TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自宅 勤務先 携帯 メールアドレス：

▼お届け先の情報▼

お名前（ふりがな）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　） ご住所（郵便番号）：〒 連絡先TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自宅 勤務先 携帯

▼配達日、決済方法の情報▼ お届け指定日：　　 月　　 日　　時間指定なし 　 あり（　　　　　　　　　　　　） お支払い方法： 郵便振替　 銀行振込 （イーバンク、みずほ、山陰合銀） 　　カード決済（JCB,VISA,MASTER,DC,UC,UFJ(MC),ダイナース,クレディセゾン,日本信販,イオン,AE） ※送金手数料はお客様のご負担になります。

※ご記入項目をご確認ください下さい。ご不明な場合、お受けできない場合があります。